癌痛对肿瘤病人的折磨是一般人难以想象的。一方面,部分患者认为“对疼痛忍耐性好是坚强的表现”;另一方面他们又担心用了止痛药会上瘾,或者认为要用止痛药就说明病情已经到了终末期,难以面对。所以,很多患者宁愿强忍着肉体和精神上的双重折磨,也不愿意吃止痛药——其实,这是非常错误的!疼痛是癌症病人的一个常见症状,疼痛的严重程度及是否用上强效镇痛药,与临床期别没有太大的关系。随着科技的发展,现在阵痛手段也越来越多,除了常规的止痛手段来降低癌痛给患者带来的精神上的折磨,我科室是全国最早开展鞘内药物输注系统来治疗癌痛和各种慢性顽固性疼痛的单位之一,已经累计帮助上千名患者祛除疼痛。鞘内药物输注系统俗称“吗啡泵”,吗啡泵是指将吗啡等药物通过体内电脑输注泵,经过导管将药物输送至蛛网膜下腔,吗啡直接与脊髓后角的阿片类受体结合,产生类内源性内啡肽和脑啡肽的作用,抑制P物质释放,阻断疼痛信号的传递。癌症疼痛是癌症发病过程中的普通现象,可以发生在任何期别。尽管晚期癌症病人出现疼痛的比例相对较高,但早期癌症病人也可以出现癌症疼痛,甚至可能出现剧烈的疼痛。癌症病人是否出现疼痛与病变侵犯的部位有关。例如,一位癌症病人因肿瘤生长于神经丰富的组织上,尽管属于早期,却可能出现剧烈的疼痛;另一位真正属于终末期的癌症病人,因病变未累及神经丰富的组织,可能没有疼痛症状,而长期存在或者严重的疼痛其实会影响患者的生活质量及免疫力,甚至会造成焦虑、抑郁、厌世的情绪等。对于急性或突发的疼痛,应该尽早就诊,而不是“忍”或“止”。慢性疼痛则应该“止”,而非“忍”。(一)癌痛是可以打分的应用比较广泛也比较简单的是疼痛评分量表,也就是把疼痛按0-10评分,0代表无痛,10分代表最痛:1-3分为轻度疼痛,就是患者感觉到有点疼,但是这种疼还可以忍受,并不影响患者吃饭、睡觉,不影响日常工作和生命质量。4-6分是中度癌痛,如果患者的疼痛影响了睡眠,就属于中度癌痛。比如患者好不容易睡着了,过一会儿被疼醒了,或者反复地睡着、疼醒。7-10分就是重度疼痛,患者会因为疼痛彻夜难眠。根据各自癌痛的程度,依据”三阶梯用药”的原则来选择止痛药。(二)三阶梯止痛,不枉不纵疼痛医生常说的“三阶梯用药”,简单地说就是针对轻中重度疼痛来选择不同的药,轻度疼痛选择非甾体类消炎药,中度疼痛选择弱阿片类药物,重度疼痛选用强阿片类药物;如果患者身体比较虚弱、受不了口服药的副反应,或者由于鼻咽部的肿瘤导致吞咽困难,可以选用皮肤贴剂;如果患者合并有其他症状,医生还会根据情况选用鞘内吗啡输注等方法止痛。第一阶梯——药物治疗WTO对于癌痛治疗的方案中,建立了基于非阿片类药物、阿片类药物和强阿片类药物的疼痛三阶梯治疗理论,是癌痛控制的主要参考依据。轻度疼痛可以使用非阿片类止痛药物(对乙酰氨基酚/扑热息痛)或非甾体抗炎药,轻-中度患者一般采用联合用药,使用阿片类药物联合非阿片类药物(如非甾体消炎止痛药和对乙酰氨基酐),即可取得较满意的止痛方案。对于中-重度癌痛患者,口服吗啡是首选药物!优势:作为癌痛治疗的和新药物,可用于疼痛的各个阶梯劣势:不良反应应表现很多,不同患者个体差异大,其中便秘是最常见的不良反应作用强的药物还有恶心、腹泻、尿潴留、脱水和呼吸抑制等不良反应第二阶梯——神经阻滞和脉冲频射在进行合理的疼痛评估后,对于癌症办法神经破坏或浸润,一般止痛疗法不起作用时,可以考虑神经阻滞疗法或通过脉冲射频等,控制疼痛。优势:适用于慢性顽固性疼痛病人、药物治疗等常规方法无效或副作用太大而不能坚持治疗射频治疗是微创介入,效果好、创伤小,甚至可用于门诊病人劣势:对局限性疼痛、诊断性阻滞有效者,即需要明确疼痛来源安装起搏器的患者在进行射频治疗时可能会发生心脏停止不能一劳永逸地根除疼痛,疼痛复发时需要重复射频治疗第三阶梯——鞘内药物输送鞘内药物输送是指将吗啡等药物通过体内电脑输注泵,经过导管将药物输送至蛛网膜下腔,吗啡直接与脊髓后角的阿片类受体结合,产生类内源性内啡肽和脑啡肽的作用,抑制P物质释放,阻断疼痛信号的传递。优势:被称为“顽固性疼痛的终极克星”对常规疼痛治疗无法继续的患者,口服吗啡量达到200mg/天,或等剂量的其他镇痛药,但疼痛程度依然较明显,以及保守方法难以消除阿片类药物带来的严重副作用的,可以考虑使用鞘内药物输送的方式控制癌痛。起效快、药物使用剂量低。给药途径是通过蛛网膜下腔,起到中枢直接给药,因此起效快。同时,鞘内药物输送的药物使用量是口服药物量的1/300,也就是说口服吗啡300mg/天,鞘内药物输送量只要1mg/天,剂量极低,可以极大降低药物的不良反应概率。有效控制爆发痛。爆发痛是癌痛患者经常出现的,是一种短暂加重,具有发作快、疼痛剧烈和频率高的疼痛。新式的鞘内药物泵具有一键释放药物,控制爆发痛的优势,患者即使在家里也能够获得及时有效的控制。生存周期延长。鞘内吗啡给药,对比传统的口服药物,能显著延长生存周期。鞘内给药,计量低,副作用小,患者具有更加的生命体征接受其他综合治疗。I可能有读者会担心,鞘内输送的药物怎么能随便由病人释放呢,这一点小编可以告诉大家不用担心,因为药物剂量、频率以及给药间隔都是由医生事先设置好的,患者手上的“遥控器”不会造成危险哦劣势:价格较为昂贵总结一下,癌痛是一种有肿瘤本身或治疗过程中引起的疼痛,具有疼痛剧烈,反复持续,并会影响患者心理健康等特征,癌痛不能靠忍,需要进行及时治疗。主要的治疗方法有:第一药物三阶梯治疗,第二神经阻滞和脉冲频射治疗,第三鞘内药物输注治疗方法。第三种治疗方法具有起效快、药物剂量低和有效控制爆发痛的优势。癌痛患者我们除了了要对肿瘤进行积极的治疗和干预,对于疼痛和心理状态都需要关注,拒绝癌痛,守护尊严。
癌性疼痛是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉,在疼痛患者中,因各种原因使50%~80%的疼痛没有得到有效控制。因常规的治疗手段缺乏疗效,患者往往忍受着极大的身体上的痛苦和精神上的折磨。文献和指南等认为,通过植入性靶向药物输送系统在鞘内给予阿片类药物如吗啡等,是疼痛三阶梯治疗等各种方法无效之后的一种治疗选择,也是患者应用阿片类药物有效但不能耐受其严重副作用(如便秘)的一种较好的替代治疗。TDD在国外应用已有20余年,临床资料和研究表明:与全身用药比较,鞘内镇痛用药量小、副作用更低,对各类伤害性、伤害性神经病理性的混合性疼痛均有效,使得癌痛患者摆脱了疼痛的困扰,明显改善生活质量。靶向药物输送(TDD)患者选择 要求 - 因顽固性不良反应或镇痛效果不佳导致传统治疗无效的癌痛 最理想情景 - 晚期癌性疼痛症状,预期寿命至少>3个月 - 每日口服200mg吗啡或给予等效镇痛后视觉模拟评分(VAS)仍≥ 5分 胰腺癌 - 按发病例数排位,胰腺癌位居全国癌症发病前十,每年发病约9.2万 - 正规治疗后的中位生存期:6个月 骨转移 - 无法治愈但能治疗的疾病,从全球5年内的病例数可见, 超过了300万人 - 75%由乳腺癌、前列腺癌、肺癌和肾癌转移引起 - 中位生存期:7个月植入过程 1. 患者准备 2. 插入导管 3. 准备泵的植入 4. 经隧道置入导管 5. 将泵置入皮下囊袋 6. 关闭囊袋,对泵进行程控患者管理:泵加注药物 可由医师助理、执业护士或医师轻松进行 - 经泵抽吸出未使用的药物 - 使用制造商的加药套件向泵中灌注处方药物 - 对比预期残余药量和实际残余药量 - 如果必要,由医师更新程控设置 - 预约下次加药时间TDD的成本效益 对各种阿片类药物的癌性疼痛管理系统进行对比: - 由于使用的设备相似,因此与静脉给药系统以及外置鞘内灌注系统相比,灌注成本相似 - 植入式鞘内注射泵与硬膜外外置注射泵相比 3~6个月时达到损益平衡点 - 约12周后,外置系统失去成本优势 主要是因为维护需求较大,药物成本较高鞘内镇痛的成功取决于很多的因素,包括详细了解疼痛状况,精细挑选患者,临床测试以术前充分平复,与患者及其家属充分沟通以了解其期望值等。随着鞘内给药系统使用周期的延长及成本的降低,还有越来越多的证据证明鞘内给药可以改善预后,它将继续在治疗癌痛中占据重要地位。
适应症:§经三阶梯治疗疼痛控制不佳的晚期恶性肿瘤患者§脊柱转移、神经压迫、内脏痛、癌性疼痛综合征鞘内镇痛: 在蛛网膜下腔植入导管,使用内置或外置给药系统将吗啡(或加局部麻醉药)直接注入蛛网膜下腔的脑脊液中,吗啡的效率为口服的200-300倍,全身副作用小;低浓度局麻药可以节段性镇痛而不影响运动,疼痛区域无或仅有轻微的麻木感。 鞘内给药装置:优缺点:远程无线镇痛系统: 用于外置式镇痛泵,每月只需10元数据网络费用,实时监控,更加安全!
椎间盘激光修复系统(percutaneous disc laser repair system,PDLRS)由俄罗斯巴甫洛夫医科大学著名神经外科专家萨恩德列鲍里斯伊里伊奇和影像学专家苏里亚津加列夫尼古拉耶维奇共同发明。DLRS以平均功率为3W、波长λ=0.97μm的低强度半导体激光辐射作用于注入了适量盐溶液(10%高渗盐水)的突出的椎间盘内,使纤维环内部产生热毛细效应和热塑效应,在过热水蒸气和被加热的水的影响下,胶原变性为明胶并以溶液形式在压力下、按热毛细扩散和热渗透规律沿椎间盘组织内的裂缝、激光通道及气孔扩散。同时粘合这些微裂缝,促进椎间盘完整性的恢复。Na+和Cl-离子促进胶原在水中的溶解,因此在椎间盘激光修复术中使用了高渗NaCl溶液。对大的突出物(8-15mm)逆行退路直接气化“突出体”完成治疗。PDLRS最大程度上保存了椎间盘组织的生理功能(损伤椎间盘组织的体积不到椎间盘总体积的1%),并且低强度激光的生物作用激活了椎间盘的内部环境,从而在治疗突出体、解除神经根压迫的同时可修复椎间盘的生理功能。PDLRS采用外径为1.6mm直穿刺针和专利弯头穿刺针,创伤小的同时扩大了激光辐射作用的范围。 PDLRS是继化学溶核术、PLDD(经皮椎间盘激光减压)、经皮椎间盘切除术和内窥镜下椎间盘切除术之后治疗腰椎间盘突出症(lumbar intervertebral disc protrusion,LIDP)的又一新的经皮微创介入方法,并且是一种全新的“修复性治疗”,与目前其他腰椎间盘“毁损性”治疗有本质的区别。PDLRS适合包容性和1cm以下的腰椎间盘突出症、椎间盘源性下腰痛以及部分颈椎间盘突出症患者的治疗,有效率>90%.
椎间孔镜 椎间孔镜是目前最新型的脊柱内窥镜,与以前的后路椎间盘镜相比,操作通道更细,不需要打开椎板,创伤更小,皮肤切口不足仅7mm,出血不到20ml,术后仅缝1针 。 是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。可以去除突出的髓核,修补破裂的纤维环,扩大椎间孔(神经根出口),从而达到以最小的创伤消除神经根炎症和椎间盘的压迫,最大限度的保留椎了间盘功能的效果,同时几乎不影响脊柱的稳定性。 我科引进椎间孔镜技术后,成功为许多腰椎间盘突出的患者实施了椎间孔镜下椎间盘髓核摘除、纤维环修补术。绝多数患者术后症状即刻缓解如常人,术后三天内即可下地出院。该手术尤其对巨大椎间盘突出、椎间盘脱垂或游离的患者疗效显著,使诸多患者避免了开放手术。手术特点创伤大小:可视下操作,微创,仅为6mm 无需打开椎板,伤口约7mm手术时间:短 60分钟左右安 全 性:更安全,视野清晰,可有效避免误操作的风险有 效 率: > 95%出 血 量:20ml左右疼 痛 度:术后轻微稍痛,必要时口服止痛药可缓解麻醉方法:局部麻醉卧床时间:1天左右住院时间:术后三天出院术后护理:较容易,24小时后基本可自理复 发 率:低于3%康复时间:较快,3-6周
周围动脉为何“闹血荒” 临床上将心脑血管系统以外的血管疾病统称为周围血管病。各种原因致使周围动脉血管狭窄、栓塞、闭塞等,可引起肢体发凉、无脉、疼痛等一系列症状;重者可引起肢体坏死、截肢,甚至威胁生命
恶性肿瘤的整体支持治疗是指在抗癌治疗期间和抗癌治疗失败后,对患者整体机能的调节治疗。包括癌痛的控制、肿瘤患者营养的支持、重要脏器功能的维护、躯体功能的康复以及精神、心理的支持等。目的是延长恶性肿瘤患者的生存时间,提高恶性肿瘤患者的生活质量。也是恶性肿瘤治疗领域的崭新理念。癌症患者只有整体机能处于最佳状态,才能更好地耐受抗癌治疗带来的相关副反应,增强机体对肿瘤的免疫,在提高生活质量的前提下,延长癌症患者的生存期。 南京军区南京总医院疼痛医学中心,集合多学科优势,开展恶性肿瘤的整体支持治疗,并为每位癌症患者制定不同阶段的个体化支持治疗计划,内容包括:1.癌痛的控制:规范化药物治疗、癌痛的微创介入和神经调控治疗;2.营养支持:对不同癌症患者量身定做的个体化营养支持;3.重要脏器功能的维护:包括免疫、血液、心肺、胃肠、肝肾等重要脏器功能的维护;4.躯体功能的康复:神经、运动功能的康复治疗;5.精神、心理支持:提供专业的心理疏导,家庭温馨病房等。 恶性肿瘤的整体支持治疗为癌症患者带来崭新的治疗理念。一起努力,抗击人类共同的敌人“恶性肿瘤”。
脊髓电刺激(SCS)是治疗三叉神经痛又一有效的新方法。美国近两年开展了此项治疗,对某些包括药物、手术治疗甚至神经毁损等传统方法治疗效果不理想的三叉神经痛也取得比较令人瞩目的疗效。 近日我们尝试对一名女性继发性三叉神经痛患者进行了SCS治疗,取得比较满意的疗效。该患者有22年病史,疼痛涉及三叉神经三个分支,曾经通过无水乙醇注射、甘油注射、伽玛刀毁损和微血管减压手术治疗,疼痛反反复复。剧烈疼痛严重影响了患者的生活。经治疗该患者疼痛缓解80-90%。 SCS通过在颈椎植入电极(图1),刺激三叉神经脊束核的尾侧核(图2),从而缓解疼痛,并且在缓解疼痛的同时,并不损害患者的三叉神经的正常感觉和运动神经功能。整个治疗创伤小,恢复快,为三叉神经痛治疗开辟了一个新的有效途径。
根据世界卫生组织(WHO)定义:糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。糖尿病足主要累及小动脉或微动脉,目前所使用的扩血管药物作用有限,常用的血管重建、血管内内支架植入基本不适用。随着病程进展,最终截掉肢体,而且术后愈合困难,有的甚至短期内多次截肢,给患者肉体、精神带来巨大痛苦。 脊髓电刺激(Spinal Cord Stimulation,SCS)通过刺激支配缺血肢体的脊髓区域,一方面抑制交感神经的传出冲动,扩张缺血区域的小动脉和微动脉,同时可以促进缺血区域毛细血管的的再生和侧枝循环的建立,从而有效改善缺血促进组织愈合,延缓截肢;另一方面,通过刺激粗大的传入神经纤维,使疼痛“闸门”关闭,有效缓解缺血肢体的疼痛。 大量文献报道,SCS对严重的硬皮病、糖尿病、血栓性脉管炎、雷诺综合征等所致的肢体缺血溃疡,虽然其他保守治疗方法和交感神经切除无效,甚至外科重建方法也不能奏效的,SCS治疗仍能取得较好效果。在欧洲,每年有近万例患者接受SCS治疗,大大降低了截肢率。SCS给众多糖尿病足患者燃起了新的希望。 国内这方面的治疗刚刚起步,只有为数不多医院开展。因此需要特别提醒的是:SCS治疗越早越好,溃疡或坏死区<3cm平方,或经测试刺激后经皮氧分压升高>15%的患者预后非常良好。SCS可缓解疼痛,延缓截肢,但由于疾病本身的进展,SCS并不能改变最终预后。
为了更好地促进该项治疗在国内的发展,近期中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会、中国医师协会神经调控治疗专业委员会、中华医学会疼痛学分会的疼痛和功能神经外科专家在美丽的海滨城市三亚一起座谈讨论,通过复习国外慢性疼痛临床治疗指南及相关文献,结合目前国内相关临床中心的经验,就该治疗的作用机制、适应症、临床疗效、治疗流程以及不良事件等进行了详细、深入的讨论。有关患者选择部分摘要如下:脊髓和外周电刺激治疗目前主要用于治疗慢性顽固性神经病理性疼痛。经复习国外相关文献、借鉴相关治疗指南和国内开展的经验,与会专家讨论认为SCS及PNS的适应症如下:SCS适应症:腰背部手术后疼痛综合征、复杂性局灶疼痛综合征、外周缺血性疾病引起的疼痛、顽固性心绞痛、顽固性慢性下腰痛、周围神经病变(糖尿病神经病变等)、带状疱疹后神经痛、神经损伤后疼痛(残肢痛、幻肢痛、臂丛神经损伤等;PNS适应症:大多数情况下,外周神经刺激仅应用于局限于单支神经分布区域的神经源性疼痛患者,已有报道的运用范围包括下列慢性疼痛疾病:带状疱疹后遗神经痛;外伤后或手术后神经病理性疼痛, 包括框下、框上和枕大神经;典型的偏头痛;枕大神经痛;从集性头痛;复杂性局灶疼痛综合征;疝气后腹股沟疼痛;尾骨痛;肌痛等。由于国内使用经验有限,供临床参考。同时与会专家认为,接受神经电刺激治疗的患者需满足下列基本条件:慢性中重度疼痛患者,VAS评分≥5分,且经过常规治疗,疗效不佳或不能忍受治疗副作用者;患者有明确的病理学改变或临床诊断,疼痛性疾病适合接受脊髓或外周电刺激治疗;患者无严重的心理和/或精神疾病和/或非治疗性的药物依赖;接受治疗的患者须经过电刺激测试治疗评估,且测试结果表明疼痛获得有效缓解(VAS评分降低≥50%);在测试和/或植入系统之前必须获得完整的患者知情同意;患者和/或患者家属对该治疗有合理的期望值,并能够配合临床医师进行电刺激治疗。脊髓和外周神经电刺激是作为常规治疗无效或效果不满意的顽固性慢性疼痛的重要治疗方法,具有可逆、不损伤神经功能等优点。与会专家一致希望,正确认识这一治疗方法,首先在有条件的单位,科学、积极、稳妥地推动其应用,积极在国内成立该项治疗的临床中心,能培训更多能够开展该治疗的医生,推广普及该治疗。相信在相关协会的大力支持下,在广大临床医生的努力下,特别是多学科合作,临床科室与基础研究共同推动下,该项治疗必将能造福于广大疼痛患者并会促进疼痛医学的发展。